Waystar выпускает автономный ИИ для работы с претензиями, отказами и документацией

Компания Waystar запустила агентов, которые интерпретируют ответы плательщиков и автоматически повторно подают отклоненные медицинские претензии. Это называется первой в отрасли возможностью автономной повторной подачи. В Германии установлено ограничение на количество больничных счетов, которые могут проверяться каждый квартал, а в случае уменьшения суммы счета взимается фиксированная плата.

Американская компания создала программное обеспечение, которое самостоятельно ведет споры со страховыми компаниями. Waystar запустила агентов, которые читают отказ плательщика, применяют правила этого плательщика, принимают решение о дальнейших действиях и повторно подают претензию без посторонней помощи.

Главным аргументом в пользу продукта является его масштаб. Waystar обрабатывает более 7,5 миллиардов транзакций по оплате медицинских услуг в год и заявляет, что обслуживает примерно 60% пациентов в США, что и дает ее агентам достаточную историю для принятия решений.

Экономика этой проблемы выглядит специфично. Плательщики в конечном итоге выплачивают около 70% претензий, в которых они первоначально отказали, но только после того, как поставщики медицинских услуг тратят деньги на их повторную подачу. Именно эту задержку и призвана устранить автоматизация.

Все показатели производительности принадлежат поставщику. Сокращение времени анализа на 75% взято у первых пользователей и «может варьироваться в зависимости от организации», сокращение времени проверки документации на 25% является скорее ожидаемым, чем измеренным, а «первый в отрасли» — это описание собственной разработки компанией, условная окупаемость в миниатюре.

Самое полезное раскрытие информации содержится в пунктах о рисках. Waystar отмечает вариативность точности сопоставления претензий ИИ у разных плательщиков, а также вероятность того, что плательщики изменят процессы апелляций и взысканий, для работы с которыми и создавались агенты.

Европа тоже автоматизирует администрирование здравоохранения, просто не эту его часть. Национальная служба здравоохранения Англии (NHS England) предоставила Copilot 505 000 сотрудников в этом году в рамках системы, которая почти не генерирует отказов по претензиям, требующих преследования.

Там, где Европа все же вступает в эту борьбу, она ограничена законом. Германия ограничивает долю больничных счетов, которые больничная касса может отправить на медицинскую проверку каждый квартал (до 5%, 10% или 15% в зависимости от того, сколько счетов этой больницы прошли предыдущую проверку).

Она также устанавливает цену за проигрыш. С декабря 2024 года больница выплачивает фиксированный штраф в размере 400 евро, если в результате проверки сумма по одному из ее счетов уменьшается, что представляет собой скорее ограничение спора, чем приглашение продолжать его.

Свод правил в отношении ИИ никак этого не касается. Закон об искусственном интеллекте рассматривает оценку рисков и ценообразование в медицинском страховании как сферы высокого риска и ничего не говорит о механизмах, связанных со счетом после его выставления.

Европейские регуляторы в сфере здравоохранения уже знают о существовании этого пробела. ЕЦР ВОЗ предупредил в июле, что почти две трети стран региона используют диагностику на основе ИИ, в то время как лишь 8% имеют стратегию использования ИИ в здравоохранении.

Так что контракт заключается вовсе не в том, у кого лучше программное обеспечение. Америка автоматизирует споры в масштабах всей страны, а Европа написала правила, чтобы эти споры сократить.